ANEXO IV

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN HABITACIONAL

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE	
Nombre y apellidos*	Núm. DNI/NIE/NIF	
		
Sexo (marcar con una x) *	Fecha de nacimiento *	
H	M		
Discapacidad (marcar con una x) *	Dependencia (marcar con una x) *	
SI	GRADO…………………………………….	NO	SI	GRADO………… ……….. …………….……..	NO	
Teléfono fijo	Teléfono móvil*	Correo electrónico*	

Número de personas que forman la Unidad de convivencia de la persona solicitante			
Familia numerosa (marcar con una x): SI	categoría general		categoría especial	NO		

2.MIEMBROS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA	
(1) Nombre y apellidos	Núm. DNI/NIE/NIF	
		
Sexo (marcar con una x)	Fecha de nacimiento	
H	M		
Discapacidad (marcar con una x)	Dependencia (marcar con una x)	
SI	GRADO	NO		SI	GRADO………….. …………	NO	
(2) Nombre y apellidos	Núm. DNI/NIE/NIF	
		
Sexo (marcar con una x)	Fecha de nacimiento	
H	M		
Discapacidad (marcar con una x)	Dependencia (marcar con una x)	
SI	GRADO…………………………………….	NO		SI	GRADO…………………………………….	NO	
(3) Nombre y apellidos	Núm. DNI/NIE/NIF	
		
Sexo (marcar con una x)	Fecha de nacimiento	
H	M		
Discapacidad (marcar con una x)	Dependencia (marcar con una x)	
SI	GRADO	NO		SI	GRADO………… ……….. ..……………………	NO	
(4) Nombre y apellidos	Núm. DNI/NIE/NIF	
		
Sexo (marcar con una x)	Fecha de nacimiento	
H	M		
Discapacidad (marcar con una x)	Dependencia (marcar con una x)	
SI	GRADO	NO		SI	GRADO………… ……….. ………………….	NO	

3.DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE	
Nombre y apellidos	Núm. DNI/NIE/NIF	
		
Nombre de la Vía	Núm.	

Portal	Piso	Puerta	Código postal	Localidad	Municipio	
						
Teléfono fijo	Teléfono móvil	Correo electrónico	
			
4. LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN (en caso de no optar por ninguno, se notificará postalmente en la dirección referenciada en el apartado de datos de la persona solicitante)	
Opto por la notificación postal, en la siguiente dirección
Nombre de la vía	Núm.	
		
Portal	Piso	Puerta	Código postal	Localidad	Municipio	

Opto por la notificación electrónica a través del Sistema de Notificaciones Electrónicas del Gobierno de Cantabria. A tal efecto el correo electrónico donde deseo ser informado sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Electrónicas del Gobierno de Cantabria es:

5. SOLICITA (marcar con una x la opción)

Una vivienda del parque público de vivienda en alquiler, o que le haya sido cedida para su uso en alquiler, adecuada a sus circunstancias en términos de tamaño, servicios y localización, para ser habitada en régimen de alquiler con una cuota adecuada a sus ingresos.
Ayuda económica.

6. PERSONA BENEFICIARIA (marcar con una X el que proceda)

Victima de violencia de género.
Victima de trata con fines de explotación sexual. Victima de violencia sexual.
Persona objeto de desahucio de su vivienda habitual. Persona sin hogar.
Otras personas especialmente vulnerables.

7. DOCUMENTACIÓN GENERAL (marcar con una x la documentación que se aporta)

DNI o NIE, en vigor, de los miembros de la unidad de convivencia.
Modelo de protección de datos de todas los miembros de la unidad de convivencia mayores de edad. Libro de familia o partida de nacimiento en caso de menores.
Certificado de empadronamiento colectivo. Certificado de convivencia.
Documentación que acredite los ingresos actuales de todos los miembros de la unidad de convivencia que no puedan ser consultados por la Administración Pública (Nóminas, pensión de alimentos de los hijos menores de edad, pensión compensatoria, etc)
Copia del contrato de arrendamiento, de cesión de uso, o de cualquier régimen de habitabilidad temporal en vigor admitido en derecho en vigor, formalizado por escrito y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 2 de la Ley 29/1994, de 24 de noviembre, de Arrendamientos Urbanos, con inclusión expresa del medio, forma de pago, a la persona arrendadora.

8. DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA (marcar con una x la documentación que se aporta)

Acreditación de la condición de víctima de género.
Acreditación de la condición de víctima de trata con fines de explotacion sexual. Acreditación de la condición de víctima de violencia sexual.
Acreditación de la condición de persona sin hogar.
Acreditación documental de desahucio o lanzamiento, inminente o ya realizado, de su vivienda habitual (Sentencia, autos, decretos judiciales). En caso de casos de separación judicial o divorcio, copia de la sentencia y del convenio regulador.
Acreditación de la disolución de la pareja de hecho.

¡IMPORTANTE! En caso de que se hubiese presentado con anterioridad ante cualquier administración pública, documentación de la requerida en este procedimiento, no será preciso, en virtud del artículo 28.3 de la Ley 39/2015, de Procedimiento Administrativo Común, volver a presentarla siempre y cuando indique en la solicitud la fecha y órgano o dependencia ante el que se presentó, a fin de poder recabar de oficio dicha documentación. En tal caso indicar:

DOCUMENTACIÓN	ORGANO O DEPENDENCIA DONDE SE PRESENTÓ	FECHA	

			

9. DATOS DEL ARRENDAMIENTO (en caso de solicitar ayuda económica, cumplimentar las casillas 9.1, 9.2 y 9.3)

9.1. Dirección e identificación de la vivienda alquilada	
Nombre de la vía	Núm.	
		
Portal	Piso	Puerta	Código postal	Localidad	Municipio	
						
Referencia catastral (escribir los 20 dígitos)	

9.2. Datos de la persona arrendadora	
Nombre y apellidos	Núm. del NIF/TIE	

9.3. Datos de la renta pactada

9.3.A)	
€

Importe mensual de la renta pactada o precio de ocupación

9.3.B)	Gastos y suministros básicos. Importes destinados a:
ELECTRICIDAD

GAS

GASOIL CALEFACCIÓN

€

€

€

AGUA CORRIENTE	TELEFONÍA FIJA Y MÏVIL	COMUNIDAD PROPIETARIOS

€

€

€

€

GASTOS DE MANTENIMIENTO

1O. OBSERVACIONES

11. INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS	
Responsable	Dirección General de Vivienda y Arquitectura	
Finalidad	Tratamiento de la información obtenida a través del documento de solicitud de la subvención y de los datos recopilados de diferentes aplicaciones necesarios para la gestión y tramitación de subvenciones.	
Legitimación	La persona interesada dio su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales para uno o varios fines específicos. El tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.
El tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.	
Destinatarios	Existe cesión de datos.	
Derechos	Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación o supresión de sus datos, así como otros derechos, tal y como se explica en la información adicional.	
Información adicional	Portal del Gobierno de Cantabria: https://www.cantabria.es/rgpd Consejería de Fomento, Ordenación del Territorio y Medio Ambiente. Dirección General de Vivienda y Arquitectura	

12. DECLARACIÓN RESPONSABLE

En Santander, a…….... de………………………………………. de 20………

El abajo firmante, declara bajo su responsabilidad:
1.- Que son ciertos todos los datos consignados en la presente solicitud.
2.- Que he sido informado y quedo enterado de la obligación de mantener dichos requisitos durante todo el periodo de duración de la situación acreditada con la obligación de comunicar a la Dirección General de Vivienda y Arquitectura cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo, respecto de los mismos, en plazo máximo de 15 días hábiles.
3.- Que conozco y acepto las bases de la ayuda del programa de calificación habitacional.

Y creyendo que se reúnen todos los requisitos y condiciones exigibles, SOLICITA la correspondiente resolución de calificación habitacional.

NOMBRE DE LA PERSONA FIRMANTE:

                                  Espacio reservado para la firma de la persona solicitante

DIRECCIÓN GENERAL DE VIVIENDA Y ARQUITECTURA
Oficina de Vivienda. Calle Alta, nº 5 (Rampa Sotileza) - Santander 39008 www.viviendadecantabria.es; www.cantabria.es

INFORMACIÓN TELEFÓNICA
012
942 207 984

,17-04-028